O que é um prontuário médico?


Segundo a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário médico é um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.


É um documento de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros de equipes multiprofissionais, além de propiciar a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.


Alguns aspectos são fundamentais no contexto do prontuário médico.


A elaboração do prontuário é de responsabilidade de todos os profissionais de saúde que atendem um paciente, sendo inclusive previsto no código de ética médica.


O prontuário médico deve ser devidamente guardado pela instituição de saúde e/ou médico que atendeu o paciente, respeitando regras temporais e arquivísticas.


Trata-se de um documento muito valioso para toda a cadeia de saúde, não apenas para o paciente, mas também para os médicos que o assistem e as instituições de saúde


Os prontuários devem conter dados completos do paciente e do tratamento assistencial, independente de serem no formato eletrônico ou papel. Os dois principais grupos de dados são:


Identificação do paciente – nome, nascimento, sexo, naturalidade, nome da mãe e endereço completo.


Histórico assistencial – exames e resultados, anamnese, diagnóstico, tratamento, evolução do tratamento, discriminação dos procedimentos realizados, identificação dos profissionais de saúde.


A transformação digital em curso no setor de saúde chegou aos prontuários médicos…e já faz alguns anos. Porém, ainda é muito mais comum encontrar prontuários em papel do que no formato eletrônico.


Notamos que os hospitais digitais ou em processo de digitalização são os que mais adotam o prontuário eletrônico de pacientes (PEP). Neste caso, os prontuários eletrônicos para terem valor legal são assinados digitalmente com o certificado digital dos profissionais de saúde que atendem o paciente.


No caso dos prontuários em papel, a legislação vigente obriga a legibilidade da letra do profissional de saúde que atendeu o paciente e que o documento seja assinado pelo profissional.


Os hospitais brasileiros devem manter os prontuários dos pacientes armazenados por 20 anos, tendo sido criado um departamento para gerir e armazenar os prontuários dos pacientes. Este departamento é conhecido como SAME (Serviço de Arquivamento Médico e Estatística) e ocupa um espaço físico importante da instituição de saúde, local esse que poderia ser utilizado para atendimento assistencial.


O que determina a lei de digitalização de prontuário? 


A Lei 13.787/2018 determina que o processo de digitalização dos prontuários de paciente (ou prontuários médicos) deverá assegurar a integridade, a confidencialidade e a autenticidade do documento digital. 


O conceito de integridade da informação aplicado ao prontuário “digitalizado” implica utilizar um processo e/ou ferramenta capaz de assegurar a captura da frente e verso do documento e reproduzir todas as informações contidas nos documentos originais. É, portanto, fundamental que todas as informações contidas nos documentos originais estejam na versão digital e no processo de digitalização dos prontuários.


A confidencialidade é limitar o acesso à informação tão somente às entidades legítimas, além de armazenar os prontuários digitalizados em um sistema especializado de gerenciamento eletrônico de documentos digitais. Esse sistema de armazenamento deve proteger os prontuários digitalizados contra o acesso e uso indevidos, além de evitar alterações, reproduções e destruições não autorizadas.


Já a autenticidade do prontuário digitalizado, de acordo com a legislação em vigor, deve ser garantida através da utilização da assinatura digital, que deve ser realizada com base em um certificado digital emitido pela Infraestrutura de Chaves Pública Brasileira (ICP – Brasil). 


Nosso entendimento é que existem, pelo menos, duas formas de autenticação de prontuários digitais.


No primeiro caso, quando o prontuário já nasce de forma eletrônica, todo e qualquer profissional de saúde que atenda o paciente e preencha informações em seu prontuário precisa ter uma assinatura digital feita com o uso do seu certificado digital seguindo o padrão ICP-Brasil. Esse é o modelo mais conhecido como PEP – Prontuário Eletrônico de Paciente.


No segundo caso, quando o prontuário está originalmente em papel e a instituição quer digitaliza-lo, acreditamos que a assinatura digital utilizada no  processo de digitalização possa ser do responsável legal pela instituição de saúde. Nesse caso, não é necessário ter uma assinatura digital para cada profissional de saúde que atenda o paciente. Importante mencionar que essa assinatura também deve ser feita por um certificado digital seguindo o padrão ICP-Brasil.


O que acontece com os documentos em papel após a digitalização? 


Os documentos originais em papel podem ser destruídos após a sua digitalização. No entanto, a lei de digitalização de prontuários estabelece que esses documentos deverão ser submetidos a uma análise obrigatória de uma comissão permanente de revisão de prontuários da instituição de saúde.


A Comissão de Revisão de Prontuários deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem que permitam autorizar a destruição definitiva de lotes de documentos em papel. Adicionalmente, deverá analisar se o documento foi digitalizado corretamente, inclusive seus anexos. 


A possibilidade de destruir os prontuários originais em papel promove redução de custos operacionais (com logística e armazenamento de papel, por exemplo) e torna o processo assistencial mais eficiente.


Como guardar prontuários digitalizados? 


Segundo a Lei 13.787/2018, os meios de armazenamento dos documentos digitais deverão ser protegidos do uso, alteração, reprodução e destruição de pessoas não autorizadas. Isso é válido para qualquer instituição de saúde que queira digitalizar os prontuários, sejam hospitais, laboratórios ou clínicas médicas.


A adoção à lei de digitalização de prontuários naturalmente requer um sistema de digitalização e armazenamento de documentos (Gerenciamento eletrônico de documentos – GED) que possua, minimamente, as seguintes características:


Capacidade de utilizar uma base de dados adequada para o armazenamento dos documentos digitalizados;


Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;


Deve prover quesitos de confidencialidade para segregar o acesso apenas às pessoas devidamente autorizadas;


O HIF Saúde é a plataforma ideal para a digitalização dos prontuários


Com o HIF Saúde é possível digitalizar todos os documentos de qualquer instituição de saúde seguindo as Leis e Resoluções estabelecidas na legislação brasileira (prontuário médico, digitalização de prontuários, Lei Geral de Proteção de Dados e gestão arquivística).


No caso dos prontuários de pacientes em papel, atuamos na digitalização com assinatura digital através de certificado digital seguindo o padrão ICP-Brasil. Esse certificado fica armazenado no ambiente do HIF Saúde e é utilizado em todas as digitalizações.


Asseguramos todos os aspectos de integridade, confidencialidade e a autenticidade da informação descritos neste artigo.


O HIF Saúde é a melhor plataforma para apoiar as instituições de saúde que ainda tenham os prontuários em papel e que queiram reduzir custos, ganhar eficiência no atendimento assistencial e transformar os locais de armazenamento de prontuários físicos em ambiente assistencial. Trabalhar de forma digital evita perdas de documentos, agiliza substancialmente o tempo de recuperação de documentos e elimina restrições geográficas e temporais.


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