Quem trabalha com faturamento hospitalar ou está estudando a área sabe que não é raro que termos ou siglas bem particulares surjam. Afinal, toda profissão tem suas especificidades.

Seja no faturamento ou setor financeiro de hospitais, clínicas ou laboratórios é preciso entender o significado de cada termo para que seja possível executar o trabalho de maneira eficiente e, até mesmo, compreender quais são as demandas do seu setor.

E foi pensando em facilitar a sua vida que listamos os principais termos usados nesta área com suas devidas explicações.

O conteúdo foi todo organizado em ordem alfabética para que caso você busque alguma palavra seja mais simples encontrá-la.

Boa leitura!

A

Aceite de Glosa: O aceite de glosa ocorre quando o hospital considera que o valor pago pelo convênio está correto. Ou seja: não será realizado recurso do item ou guia.

Aceite Parcial: O aceite parcial é o que ocorre quando o convênio realiza o aceite parcial da cobrança. Nesse processo convênio paga parte do valor cobrado e glosa o restante.

Aceite Total: Esse processo ocorre quando a operadora realiza o aceite total da cobrança, pagando-a totalmente.

ANS: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que regula e determina os padrões dos XML que são trocados durante as comunicações entre prestador e operadora. Ela estabelece um padrão obrigatório para estas trocas eletrônicas de dados chamado TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar).

API (“Application Programming Interface” ou “Interface de Programação de Aplicativos”) [tecnologia]: É um conjunto de rotinas e padrões de programação para acesso a um aplicativo de software ou plataforma baseado na Web. Uma API é criada quando uma empresa de software tem a intenção de que outros criadores de software desenvolvam produtos associados ao seu serviço. Existem vários deles que disponibilizam seus códigos e instruções para serem usados em outros sites da maneira mais conveniente para seus usuários. 

Auditoria: Auditoria é o processo de análise de contas hospitalares a fim de rever e checar diversos aspectos ligados à conta do paciente do hospital. A auditoria envolve processos contábeis, técnico-científicos e também financeiros.

C

Capa de Lote: Conjunto que identifica os lotes que foram enviados para operadoras. O loteamento é feito para enviar os arquivos para a operadora. As operadoras aceitam, em média, até 100 arquivos por lote. Os lotes devem ser identificados e ordenados na capa de lote conforme a ordem em que foram enviados.

Carência : É o período previsto em contrato no qual é paga a mensalidade mas ainda não se tem acesso a determinadas coberturas previstas. A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos desde que sejam dentro dos limites da lei.

Conciliação de Créditos: A conciliação de créditos hospitalares consiste na identificação dos valores pagos, fazendo o “casamento” com a informação de faturamento.

O objetivo da conciliação de créditos é realizar a baixa financeira para identificação do valor pago em relação ao faturado. Ou seja, identificar o valor recebido por nota fiscal emitida, guia faturada ou em casos peculiares por item faturado.

Outro objetivo da conciliação é identificar/lançar os valores de glosa por item. Dessa forma é possível que a Análise de Glosa realize o recurso das contas, com o objetivo secundário de recuperar valores financeiros.

D

Deep Learning [tecnologia]: É uma forma de Machine Learning com uma precisão maior, graças ao uso de Redes Neurais. Seus processos são mais complexos e profundos, em diversas camadas de complexidade.

Demonstrativos de Contas Médicas: Demonstrativo de Análise de Contas Médicas é um documento detalhado, na maiorias das vezes, à nível de item. Ou seja, o convênio detalha os valores pagos e glosados de cada item enviado pelo prestador. Normalmente, estes itens são agrupados por guia.

Demonstrativo de Glosa: Alguns convênios disponibilizam as informações das glosas em um documento separado, o Demonstrativo de Glosa. Normalmente, o convênio detalha todos os itens glosados. Mas o demonstrativo é mais completo com informações adicionais ao motivo de glosa tais como justificativas e/ou complemento.

Demonstrativo de Pagamento: Demonstrativo de Pagamento é um documento resumido, cujo objetivo é informar os valores pagos dos protocolos de uma ou mais datas de pagamento.

Demonstrativo de Pagamento de Recurso: Alguns convênios disponibilizam um documento separado para os pagamentos de recurso. No Demonstrativo de Pagamento de Recurso o convênio detalha os valores pagos e/ou glosados dos itens recursados de uma conta.

Demonstrativo de Retorno: Segundo a ANS, demonstrativo de retorno é o modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador.

E

Elegibilidade: É a condição pela qual uma pessoa precisa estar para que seu contrato de contratação de um plano possa ser aceito pelas operadoras e seguradoras de planos de saúde

EndPoint [tecnologia]: Um endpoint de um web service é a URL onde seu serviço pode ser acessado por uma aplicação cliente.

Enfermeiro Auditor: O enfermeiro auditor é o profissional responsável por entender o contrato entre o prestador e operadora de acordo com seus especificidades. Além disso, ele será o responsável por analisar os documentos do prontuário do paciente e por analisar contas hospitalares, entre outros.

ERP [tecnologia]Enterprise Resource Planning ou ERP,  significa Planejamento dos Recursos da Empresa. Logo, essa é uma ferramenta responsável por gerenciar as operações diárias de uma empresa. Com o ERP é possível ter ganhos em processos, produtividade e centralização das informações. O ERP é usado para coordenar o andamento de um serviço de acordo com o que foi definido em cada convênio.

G

Glosa: Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento total ou parcial, por parte do convênio, de valores referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobradas pelos prestadores.

Glosa Administrativa: A glosa administrativa processos administrativos incorretos, seja por registro inadequados e/ou procedimentos digitados de maneira errônea, entre outros.

Glosa Linear: Glosa linear acontece por decisão das operadoras de plano de saúde, que resolvem glosar uma porcentagem sobre o valor da fatura. A glosa linear ocorre sem qualquer justificativa técnica ou administrativa para isso.

Glosa Mantida: Valor de recusa parcial ou total dos valores recursados.

Glosa Técnica: A glosa técnica ocorre quando um procedimento é cobrado sem argumentação técnico-científica. As mais comuns ocorrem por não checagem de equipamentos ou falta de checagem de medicamentos com o devido nome e registro profissional do enfermeiro executante.

Guia de Faturamento: Guia de faturamento é o modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora. Contém as informações relativas à cobranças de:

  • procedimentos;
  • materiais;
  • medicamentos;
  • taxas hospitalares entre outras despesas;
  • gastos no atendimento ao paciente.

O conjunto de cobranças de um paciente em um determinado período de tempo é chamado guia de faturamento.

I

Inteligência Artificial (IA) [tecnologia] : É um ramo da Ciência da Computação que se especializa em desenvolver dispositivos e mecanismos tecnológicos para simular em um computador o raciocínio do cérebro humano.

J

JSON (JavaScript Object Notation) [tecnologia] : é um formato de padrão aberto que utiliza texto legível a humanos para transmitir objetos de dados consistindo de pares atributo-valor.

L

Leis de Asimov [tecnologia] : Para não existir um caos, ou o apocalipse robô igual alguns sugerem, existem certas leis que foram criadas para que a IA tenha um certo limite, são elas, a restrição do conhecimento, que limita o que se pode aprender e executar; a proibição de auto replicar que impede que o sistema gere cópias de si mesmo sem solicitação; proibição de interação que impede que seja feito contato com pessoas não autorizadas de se comunicar ; e por fim sempre obedecer a ordem do seu criador ou programador, incluindo sua auto destruição

M

Machine Learning [tecnologia]: é o aprendizado de máquina, que está dentro do conceito fundamental de IA que possibilita que máquinas realizem a tarefa incumbida à pessoas. Ou seja, permite que os computadores tomem decisões a partir de dados prévios que alimentam uma base de conhecimento que os usuários previamente realizaram. 

O

Operadora: Operadora é a pessoa jurídica que, uma vez registrada na ANS, administra o Plano de Assistência à Saúde.

P

Padrão TISS: Padrão Tiss é o padrão obrigatório estabelecido pela ANS para uniformizar a troca de dados entre operadoras e redes credenciadas. Segundo a ANS, o objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.

Prestador de Saúde: São aqueles que prestam serviços na área da saúde, geralmente: hospitais, clínicas ou laboratórios. Os prestadores de serviço devem ser regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Prontuário Médico: Prontuário Médico é o conjunto de informações onde há o registro dos procedimentos, cuidados e serviços prestados ao paciente. É o prontuário que atesta o atendimento ao paciente em um prestador de saúde. Esse documento deve ser gerado após todo atendimento no setor da saúde.

R

Redes Neurais [tecnologia]: São técnicas computacionais que apresentam um modelo matemático inspirado na estrutura neural de organismos inteligentes, e que os conhecimentos são adquiridos através de uma experiência. Ou seja, é a simulação de um neurônio humano que guardo nossos conhecimentos em um computador.

Remessa: Um conjunto de guias do prestador é denominado remessa, ou seja, é o conjunto de guias do prestador.

Recurso de Glosa:  O recurso de glosa é o pedido, por parte do prestador, à operadora para reconsiderar determinada cobrança glosada.

Recusa Total: Recusa total é o processo onde a operadora realiza a recusa total da cobrança, glosando tudo o que foi cobrado.

Repasse médico: O Repasse Médico é um processo que consiste no pagamento de um valor fixo ou percentual sobre um serviço prestado pelo profissional da saúde. Apesar do paciente ser o motivo da existência das instituições de saúde, médicos podem ser grandes aliados para os hospitais. Ou seja, eles tem influência na decisão do paciente sobre qual instituição escolher.

S

SaaS (Software as a Service) [tecnologia]: Software como serviço, é uma forma de distribuição e comercialização de software. No modelo SaaS, o fornecedor do software se responsabiliza por toda a estrutura necessária à disponibilização do sistema, e o cliente utiliza o software via internet, pagando um valor pelo serviço.

SADT:  é o Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia, que se refere a uma categoria de prestação de serviços de saúde que envolve recursos físicos. O SADT é bastante usado para a realização de diagnósticos assertivos ou esclarecer diagnósticos em determinadas regiões.

Saldo de Glosa: O Saldo de Glosa refere-se a evolução das suas glosas iniciais e finais. Valor das contas e/ou itens não recebidos parcialmente ou integralmente vinculados ao crédito bancário deduzido do valor recuperado e do valor de glosa aceita.

T

Token [tecnologia]: É um dispositivo eletrônico gerador de senhas, geralmente sem conexão física com o computador, podendo também, em algumas versões, ser conectado a uma porta USB

X

XML de Envio [tecnologia] :  Um dos arquivos XML que seguem o padrão TISS é o XML de Envio. Ele é o arquivo que o prestador gera no ERP para enviar à operadora. Através desse arquivo é possível realizar a cobrança das contas faturadas. Portanto, este arquivo é uma parte fundamental do processo financeiro hospitalar.